Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

                                 Приложение № 1

 к договору на оказание

 платных медицинских услуг

 

 

Информированное добровольное согласие

 

на виды медицинских вмешательств,

включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

 

 

номер карты ____________

 Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

 "__" _________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

        (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

 даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских  вмешательств,  включенных  в  Перечень  определенных  видов  медицинских вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  -  Перечень),  при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (нужное подчеркнуть)  

________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, иного законного представителя)

"__" _________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________

__________________________________________________________________________

(адрес лица, от имени которого выступает законный представитель)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 мая 2012 г.

Регистрационный N 24082

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 16 мая 2012 г. N 109

 первичной медико-санитарной помощи  ООО «Профмедпомощь»

Перечень видов медицинских вмешательств

  1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

  2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

  3. Антропометрические исследования ( рост , вес, окружность головы).

  4. Термометрия.

  5. Тонометрия.

  6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

  7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

  8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

  9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, цитологические,гистологические и др.заборы, включая заборы крови, кала, мочи, пота, слюны и прочих биологических жидкостей и тканей.

  10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), стоматологические методы исследования, УЗД с вагинальными и ректальными датчиками и др.

  11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования и другие лучевые методы исследования.

  12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, в суставы, методом электрофореза и др.

  13. Медицинский массаж и иглотерапия.

  14. Лечебная физкультура.Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства. Установлен перечень последних.Это, в частности, опрос и осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное и ректальное исследование). В перечень также включены медицинский массаж, лечебная физкультура, взятие анализов, рентген, УЗИ, введение лекарственных препаратов по назначению врача и пр.

 Медицинским работником _________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может быть передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 ________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

Мне понятно, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинских сотрудников, выполняющих медицинские вмешательства, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения  в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Вследствие принятого мною решения я не имею и не буду иметь претензий к ООО «Профмедпомощь».

Удостоверяю, что текст данного документа мной лично прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись) (Ф.И.О. гражданина, иного законного представителя)

 __________ _____________________________________________________________

 (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

 "__" ________________________________________ г.

                    (дата оформления)

 

Записаться на приём

Заказать обратный звонок

Задать вопрос