Минусинская ул, д.3
ст.м. Бабушкинская
+7(499)184-55-11
+7(499)184-55-77
Пн-Пт с 7:00 до 21:00
Сб с 8:00 до 17:00
Вс с 9:00 до 16:00

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

  •                                  Приложение № 1

     к договору на оказание

     платных медицинских услуг

     

     

    Информированное добровольное согласие

     

    на виды медицинских вмешательств,

    включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

    которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

    врача и медицинской организации для получения первичной

    медико-санитарной помощи

     

     

    номер карты ____________
     

     


     Я, _____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина)

     

     "__" _________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________

     

    __________________________________________________________________________

     

    __________________________________________________________________________

            (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

     

     даю  информированное   добровольное   согласие   на   виды   медицинских

     вмешательств,  включенных  в  Перечень  определенных  видов  медицинских

     вмешательств, на  которые  граждане  дают  информированное  добровольное

     согласие при  выборе  врача  и  медицинской  организации  для  получения

     первичной медико-санитарной помощи, утвержденный  приказом  Министерства

     здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля

     2012 г. N 390н   (зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской

     Федерации 5 мая  2012 г. N 24082)  (далее  —  Перечень),  при оказании

     мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь

    (нужное подчеркнуть)  

    ________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, иного законного представителя)

     

    "__" _________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:________________

     

    __________________________________________________________________________

    (адрес лица, от имени которого выступает законный представитель)

                  


     

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи"


     

    Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 мая 2012 г.

    Регистрационный N 24082


     

    Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования


     

    Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 16 мая 2012 г. N 109

     

     первичной      медико-санитарной            помощи  ООО «Профмедпомощь»

     

                   Перечень видов медицинских вмешательств

    1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

    2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

    3. Антропометрические исследования ( рост , вес, окружность головы).

    4. Термометрия.

    5. Тонометрия.

    6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

    7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

    8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

    9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, цитологические,гистологические и др.заборы, включая заборы крови, кала, мочи, пота, слюны и прочих биологических жидкостей и тканей.

     

     

     

     

    10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), стоматологические методы исследования, УЗД с вагинальными и ректальными датчиками и др.

    11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования и другие лучевые методы исследования.

    12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, в суставы, методом электрофореза и др.

    13. Медицинский массаж и иглотерапия.

    14. Лечебная физкультура.Чтобы получить первичную медико-санитарную помощь, при выборе врача и медорганизации граждане (их законные представители) дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства. Установлен перечень последних.Это, в частности, опрос и осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное и ректальное исследование). В перечень также включены медицинский массаж, лечебная физкультура, взятие анализов, рентген, УЗИ, введение лекарственных препаратов по назначению врача и пр.

           

     Медицинским работником _________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

     в  доступной  для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы  оказания

     медицинской  помощи,  связанный  с   ними   риск,     возможные варианты

     медицинских  вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность

     развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания

     медицинской помощи. Мне разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться от

     одного или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в

     Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением  случаев,

     предусмотренных частью 9 статьи 20  Федерального  закона  от  21  ноября

     2011 г. N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

     Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,  N 48,

     ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

         Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом  5

     части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об

     основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"   может быть

     передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,

     законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

     

     ________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

     

     

    Мне понятно, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинских сотрудников,

    выполняющих медицинские вмешательства, в том числе назначенного режима лечения,

    могут снизить качество медицинской услуги, повлечь за собой невозможность

    ее завершения  в срок или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

    Вследствие принятого мною решения я не имею и не буду иметь претензий к ООО «Профмедпомощь».

    Удостоверяю, что текст данного документа мной лично прочитан, мне понятно

    назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня

    удовлетворяют.

     

     __________ _____________________________________________________________

     (подпись) (Ф.И.О. гражданина, иного законного представителя)

     

     __________ _____________________________________________________________

     (подпись)                   (Ф.И.О. медицинского работника)

     

     "__" ________________________________________ г.

                        (дата оформления)