Минусинская ул, д.3
ст.м. Бабушкинская
+7(499)184-55-11
+7(499)184-55-77
Пн-Пт с 7:00 до 21:00
Сб с 8:00 до 17:00
Вс с 9:00 до 16:00
Согласие пациента на обработку персональных данных

  •  

    Согласие на обработку персональных данных

     

    Я,____________________________________________________________________________________________________________

    Дата рождения______________________________________________________________________________________________________

    Проживающий(ая) по адресу____________________________________________________________________________________________________

    Контактный телефон_______________________________________________________________________________________________________

    Паспортные данные __________________________________выдан____________________________________________________________________

                                                        (серия и номер)                                     (наименование выдавшего органа, дата выдачи)

    Сведения о Пациенте или его законном представителе с указанием данных Пациента: Ф.И.О. полностью, дата рождения, фактический адрес проживания, адрес по месту постоянной регистрации, контактный телефон, реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа.

     

    I.СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку уполномоченными сотрудниками ООО «Профмедпомощь», ОГРН 1117746038651 , место нахождения: Россия, 129346, Москва, ул. Минусинская, д.3 (далее – «Оператор», «Клиника») моих персональных данных, а именно: фамилию, имя, отчество, пол, место рождения, дату рождения, гражданство, место и дата регистрации, место жительства, адрес проживания, данные (реквизиты) документа, удостоверяющего личность (паспорта), адрес электронной почты, контактный телефон, реквизиты полиса ДМС (при наличии),  данные о состоянии моего здоровья (включая, в том числе, но неисключительно, анамнез, диагноз), случаях обращения за медицинской помощью, перечень, срок и объем оказанной медицинской помощи и иные персональные данные, обрабатываемые в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, а также в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, проведения контроля качества и безопасности медицинских услуг (далее – «Персональные данные»). Предоставляю Оператору право направлять мне информационные сообщения по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг, в том числе, но не исключительно, о подтверждении, отмене, изменении даты и времени записи на прием к врачу, результатах исследований и анализов. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими Персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои Персональные Данные посредством внесения их в электронную базу данных. Срок хранения моих Персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.  В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои Персональные данные другим должностным лицам Оператора, осуществляющим хозяйственную деятельность Оператора и третьим лицам, уполномоченным Оператором на обработку персональных данных в связи с технической необходимостью обработки в базах данных Оператора при обязательном соблюдении условий о конфиденциальности обрабатываемых данных,  Заказчику медицинских услуг и его уполномоченным представителям, по договору с которым мне будут оказаны медицинские услуги.

    Настоящее согласие действует бессрочно. Пациент вправе отозвать свое согласие на обработку Персональных данных посредством передачи Оператору под расписку соответствующего письменного заявления на бумажном носителе. Если заявление направляется по почте или передается Оператору через иное лицо, то подлинность подписи на нем должна быть нотариально засвидетельствована.

    II. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДОСТУПА К ПЕРСОНАЛЬНЫМ ДАННЫМ ПАЦИЕНТА


                1. Уполномочить третье лицо выступать моим представителем в Клинике:            ДА                  НЕТ                    

    Пациент вправе уполномочить кого-либо получать у Оператора конфиденциальную информацию в отношении себя, ставшую известной Оператору в ходе оказания Пациенту медицинских услуг, в том числе сведения, составляющие врачебную тайну. Указанная конфиденциальная информация может быть предоставлена вышеуказанному лицу при условии предоставления им документа, удостоверяющего личность. Пациент обязан уведомить представителя о передаче его персональных данных Оператору. Оператор прекращает обработку персональных данных представителя на основании его обращения.

     

    Представитель (заполняется при желании Пациента назначить представителя):

     

     

     

    Сведения о Представителе: Ф.И.О. полностью, реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт): серия и номер, контактный телефон (при наличии). !Пациент обязан уведомить представителя о предоставлении его персональных данных Клинике сразу после их предоставления.


    Пациент вправе дать согласие на направление результатов медицинских исследований (результаты анализов), медицинских отчетов, информационных сообщений, связанных с оказанием медицинских услуг в Клинике на указанный Пациентом адрес электронной почты: _______________________________________________________________________________________________________________________________________
    2. Направлять медицинскую информацию (результатов анализов/отчетов) по электронной почте:       ДА                  НЕТ

    Я осведомлен(а), что сведения будут направляться через публичную сеть Интернет (Оператор не гарантирует безопасность связи от несанкционированного доступа) и поступать на незащищенные электронные адреса представителя, в связи с чем, отправитель (Оператор) не может нести ответственность за несанкционированный доступ к таким сведениям третьих лиц.

     

     

     

    4. Осуществлять рассылку SMS уведомлений о дате и времени назначенного приема с использованием моих контактных данных, указанных в настоящем Заявлении или иных документах:            ДА                  НЕТ

     

    III. УСЛОВИЯ ОБСЛУЖИВАНИЯ СТРАХОВЫХ ПАЦИЕНТОВ (ПРИМЕНИМО К ЗАСТРАХОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ ПО ПРОГРАММЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

                Я осведомлен(а) и соглашаюсь с тем, что медицинские услуги, оказываемые мне по страховой программе медицинского страхования оплачиваются Заказчиком (Страховой компанией) в соответствии с моей страховой программой. Услуги, которые не входят в мою страховую программу и не покрываются Страховой компанией, оплачиваются мной отдельно по действующему Прейскуранту Клиники на условиях публичного предложения о заключении договора на оказание медицинских услуг Клиники, действующего на момент оказания услуги.

    С правилами внутреннего распорядка в Клинике, размещенными на информационных стендах в медицинских центрах, ознакомлен(а).

     

    IV. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА О ВОЗМОЖНОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

                Я подтверждаю, что проинформирован(а)  Клиникой о возможности получения медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий Российской Федерации бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

                                                                                                 

                                                                                 

                                                                                                                          _______________________________ //

                                                                                                              подпись Пациента/представителя                         ФИО Пациента /представителя

     «____»_________________20_____год