Диагностика половых инфекций

По материалам федеральных клинических рекомендаций Российского общества акушеров-гинекологов.

Как диагностируют?

Одной из наиболее распространенных причин обращения пациенток к акушер-гинекологу являются патологические выделения из половых путей, которые по данным Европейского руководства по ведению пациенток с выделениями из влагалища Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI) (2011 г.) ассоциируются с такими заболеваниями как бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагигнальный кандидоз (ВВК) и трихомониаз.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

75% женщин репродуктивного возраста переносят один эпизод неосложненного (острого) ВВК, 40–45% отмечают два и более рецидивов заболевания, рецидивирующее течение ВВК (РВВК) встречается у 10–15%. Частота ВВК у больных с эндокринопатиями составляет 30%, у беременных женщин – 30–35%. 10–20% здоровых женщин являются бессимптомными носителями: грибы рода Candida локализуются на слизистой оболочке влагалища и вульвы, а клинические проявления инфекции отсутствуют. Бессимптомное носительство беременными женщинами достигает 40%.

У детей: у доношенных новорожденных инвазивный кандидоз возникает очень редко. В зависимости от времени инфицирования выделяют врожденный и приобретенный. Врожденный кандидоз –результат трансплацентарного или вертикального инфицирования плода, его диагностируют с первых часов до 6 суток. Кандидоз может проявляться как поражение слизистых оболочек и кожи, а также инвазивным кандидозом (кандидемия и острый диссеминированный кандидоз). Кандидоз кожи и слизистых обычно диагностируют от 6-го до 14-го дня с частотой 6–8%.

Интранатальное инфицирование особенно опасно для новорожденных с низкой массой тела при рождении и сроком гестации менее 32 недель. Возможно экзогенное инфицирование новорожденных (от рук матери, персонала в роддоме, с объектов окружающей среды).

Факторы риска ВВК

К эндогенным предрасполагающим факторам относятся:

• нарушения местного иммунитета, недостаточность факторов местной резистентности, обусловленной врожденными качествами 
• эпителиоциты влагалища; эндокринные заболевания (не- и субкомпенсированный сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы и др.)
• фоновые гинекологические заболевания
• микроклимат с повышенной температурой и влажностью 
• ношение тесной одежды 
• ношение белья из синтетических тканей 
• применение гигиенических прокладок 
• длительное использование внутриматочных средств (особенно медьсодержащих) 
• спринцевания с антисептиками 
• использование спермицидов

К экзогенным предрасполагающим факторам относятся:

• медикаментозные факторы: антибиотик и широкого спектра (системного или местного применения), глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты, лучевая терапия.
  

Клиническая картина ВВК

Несмотря на типичную клинику ВВК, ни один из симптомов и признаков не является специфичным.

Субъективные симптомы:

• зуд, жжение в области вульвы и влагалища; 
• выделения «творожистого характера»; 
• диспареуния; 
• дизурия. 

Объективные признаки: 

• отечность, гиперемия слизистой оболочки; 
• наличие беловатых налетов, легко снимаемых тампоном; 
• при тяжелом ВВК – трещины кожных покровов и слизистых в области вульвы, задней спайки и перианальной области; 
• при РВВК могут наблюдаться сухость, атрофия, лихенификация в области поражения, скудные беловатые выделения из влагалища.
  

Осложнения ВВК

Возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит).

На фоне ВВК возрастает частота развития осложнений течения беременности, увеличивается риск анте- и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты).

Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеменированного поражения, развившегося в результате кандидемии и острого диссеминированного кандидоза.

Диагностика ВВК

Лабораторные методы:

• световая микроскопия нативных препаратов или микроскопия мазков, окрашенных по Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия); 
• культуральное исследование (посев материала на питательную среду); 
• молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp.
  

В случае рецидивирующего течения ВВК (4 и более эпизодов ВВК в течение 1 года) следует проводить оценку локального иммунитета — определение уровней про- и противовоспалительных цитокинов в вагинальных смывах методом ИФА.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) – клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микрофлоры влагалища (перекись водорода-продуцирующие виды Lactobacillus spp.) на повышенную генерацию многочисленных видов строгих анаэробных микроорганизмов, например Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и др.

Бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее частая причина патологических вагинальных выделений среди женщин репродуктивного возраста, однако он может встречаться у детей (редко) и у женщин в период менопаузы.

Считается, что в современном мире каждая женщина хотя бы один раз в жизни имела БВ. Это полимикробное заболевание. При нем происходит замещение протективных лактобактерий строгими анаэробными микроорганизмами, такими как Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginaе, Megasphera spp., Leptotrichia spp. и др. Одного конкретного возбудителя БВ не существует.

Этиологическим фактором является совокупность условно-патогенных микроорганизмов из состава вагинального биоценоза. Патогенез изучается.

Факторы риска, ассоциированные с развитием БВ:

• характер половой жизни (количество, частая смена половых партнеров); 
• перенесенные половые инфекции (хламидиоз, гонорея, трихомоноз); 
• частые влагалищные души и спринцевания; 
• ятрогенные факторы: антибиотикотерапия, использование внутриматочных средств для контрацепции, применение спермицидов, вагинальных колец; 
• гипоэстрогенные состояния. Есть данные о том, что гормональная контрацепция (КОК либо прогестины) имеет положительный эффект в отношении профилактики рецидивов БВ.
  

Клиническая картина БВ

Жалобы (субъективные симптомы): обильные выделения с запахом несвежей рыбы, который может усиливаться после попадания спермы или мыльного раствора во влагалище; дискомфорт в области интроитуса; редко встречаются диспареуния, жжение, зуд, раздражение вульвы.

Объективные признаки: БВ проявляется обильными гомогенными жидкими неприятно пахнущими выделениями белого или светло-серого оттенка, нередко с пузырьками газа, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища. Признаки воспаления слизистой оболочки влагалища (гиперемия, отек), как правило, отсутствуют. Для БВ характерны спонтанные обострения и ремиссии.

Осложнения

Наличие БВ сопряжено с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике.

В акушерской практике БВ способствует развитию внутриамниотической инфекции, преждевременному отхождению околоплодных вод, преждевременным родам, cамопроизвольным абортам с 13-й по 24-ю неделю гестации, рождению маловесных детей, эндометриту и сепсису после кесарева сечения.

Диагностика БВ

Лабораторные методы:

• Микроскопия нативных и/или окрашенных по Граму мазков. 
• ПЦР диагностика
  

Трихомоноз

Трихомоноз – инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызываемое Trichomonas vaginalis и передаваемое половым путем.

Трихомоноз с наличием симптомов чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Рост заболеваемости отмечается с ростом числа половых партнеров. Дети, рожденные от инфицированных матерей, инфицируются в 2–17% случаев.

У взрослых основной путь передачи половой. Трихомоноз относится к ИППП.

У детей: вертикальный путь передачи (при прохождении через родовые пути больной матери) встречается редко в виде инфицирования трихомонадами влагалища девочек и в более редких случаях поражение легких у обоих полов.

Вопрос о контактно-бытовом инфицировании (через предметы быта, туалетные сиденья, полотенца, медицинский инструментарий) дискутируется и пока не доказан. Описаны единичные случаи инфицирования при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.

Клиническая картина трихомоноза

Инкубационный период – в среднем равен 4–28 дней. Инфекция может персистировать длительное время у женщин, но у мужчин существует, как правило, не дольше 10 дней.

Инфекция может поражать только влагалище или уретру пациента. Наиболее часто урогенитальный трихомоноз проявляется у женщин в виде специфического вагинита.

Поражение влагалища – наиболее частое проявление трихомоноза у женщин. Характерные симптомы – сильный зуд и обильные «пенистые» слизисто-гнойные выделения из влагалища. Заболевание начинается, как правило, остро.

Поражение уретры выявляют у 90% пациенток с трихомонозом, в то время как только в уретре инфекционный процесс локализуется менее чем в 5% случаев.

Субъективные симптомы:

• Выделения из половых путей серо-желтого цвета, слизисто-гнойные, нередко «пенистые», с неприятным запахом. 
• Зуд, жжение в области вульвы и влагалища. 
• Диспареуния. 
• Дизурия. 
• Дискомфорт и/или боль в нижней части живота.
  

Объективные признаки:

• Гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища. 
• Зелено-желтые жидкие «пенистые» выделения с неприятным запахом. 
• Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер. 
• Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищной части шейки матки («клубничная» шейка матки).
  

Осложнения трихомоноза:

• Осложнения исходов беременности (установлена связь с разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, рождением детей с низкой массой тела); 
• Повышенная восприимчивость к ИППП, ВИЧ-инфекции: женщины с трихомонадной инфекцией значительно чаще инфицируются ВИЧ-инфекцией и значительно чаще инфицируют ВИЧ-инфекцией своих половых партнеров. Так же установлен более высокий риск инфицирования половыми инфекциями (включая хламидийную, гонококковую инфекции) и онкогенными папилломавирусами женщин с урогенитальным трихомонозом, чем здоровых; 
• Возможно повышение риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду (из-за повреждений воспаленной слизистой влагалища женщины). 
• Возможно повышение риска респираторных и генитальных инфекции новорожденных. 
• Возможно повышение риска цервикальной неоплазии и риска послеоперационных инфекционных осложнений. Необходимость скрининга: в идеале все женщины с жалобами на выделения из половых путей должны быть обследованы на T. Vaginalis
  

Лабораторные методы:

• Микроскопическое исследование (мазок из заднего свода влагалища, цервикального канала). 
• Культуральный метод исследования. 
• Полимеразная цепная реакция (чувствительность и специфичность приближается к 100%). 
• При подтверждении диагноза трихомоноз обязателен скрининг на другие ИППП.
  

Наши врачи

Кружалова Ольга Сергеевна

Стаж 25 лет / Ведущий специалист / Врач акушер-гинеколог

Записаться